Testning inriktad på symptomatiska fall kan missa en stor del av fallen av COVID-19, enligt ny studie i Lancet Infectious Diseases. Därtill en studie i Nature kring hur risken för att smittas ser ut i olika vardagssituationer.
1. Studie i Nature om risken att smittas beroende på typen av plats man besöker, och effekten av reducerat antal samtidiga besökare
I en studie i Nature, undersökte Chang et al. hur olika situationer ökar risken för smitta. De undersökte även risker för smitta i sådana situationer bland olika socioekonomiska grupper. Studien, ”Mobility network models of COVID-19 explain inequities and inform reopening”, genomfördes av amerikanska forskare utifrån mobildata. Studien utfördes utifrån bakgrunden att det förekommer superspridning av SARS-CoV-2, samt att socioekonomiskt utsatta grupper tycks drabbas i högre utsträckning av COVID-19 (se t.ex. här i Lancet, samt svensk studie här, SCB-data här).
Forskarna analyserade mobildata från 10 av de största stadsområdena i USA, för att därmed kunna undersöka rörelsemönstret timme för timme hos 98 miljoner individer. De tittade specifikt hur individerna besökte ”points of interest” (POIs), såsom hur länge och hur många som samtidigt uppehåll sig på restauranger och matbutiker, och jämförde detta sen med en modell med data för smittspridningen i olika områden. Datan de använder heter SafeGraph, och används även av andra forskare (t.ex. här https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.31.20223776v1), och som bl.a. innehåller information om varje POIs ytstorlek (square ft), samt typ av POI (såsom gym, restaurang). Själva artikeltexten fokuserar mest på exempel från Chicago (där några av forskarna kommer från), samt Philadelphia.
De finner att deras data stämmer väl med Google mobility data (som även används för att analysera rörelsemönstret i Europa/Sverige: https://sverigesradio.se/artikel/7444982). Man såg t.ex. att rörligheten minskade med 55% i centrala Chicago från mars till april. De beräknade att en veckas fördröjning i detta hade resulterat i 3.3 kontra 1.5 gångers ökning över tid av infektioner – utan restriktioner hade en 6.2-faldig ökning skett.
Därefter studerades vid vilka typer av POIs som smittan framförallt skedde. I likhet med fynd kring superspridande individer (se t.ex. beskrivning i Science här och mitt tidigare inlägg här), fann de att:
-
Vissa POIs stod för en större andel av smittspridningen: 10% stod för 85% i Chicago. Gym och restauranger tillhörde den mer riskfyllda POIs (se figuren längst ner), men dess effekt minskade över tid. Detta berodde sannolikt på att de behövde stänga, medan matbutiker som höll öppet därmed fick en större betydelse för smittotillfällena som inträffade över tid.
-
De modellerade även att genom att begränsa antalet besökare till 20% av tidigare maxantalet, så kunde de minska antalet nya smittillfällen när sådana POIs öppnade, med 80%, samtidigt som ”enbart” 42% av antalet totala besök gick förlorade.
-
Även när de totala antalet besökare hölls på samma nivå som före pandemin, så gav en reduktion i antalet samtidiga besökare en påtaglig minskning av spridningen. Detta då tidpunkterna på dagen med de riskfyllda största samtidiga folksamlingarna på en POI då elimineras.
-
De simulerade sen effekten av återöppningar och fann att om man fullt ut öppnar restauranger (där man sitter ner), gym, hotell, kaféer och religiösa samlingsplatser gav störst ökning av smittspridningen. Den stora ökningen berodde på densitet samt lång genomsnittlig besökstid på dessa typer av plats/POIs.
Därefter studerade de skillnader mellan grupper av olika etnicitet och socioekonomisk nivå. De med lägst inkomst beräknades ha högst risk för infektion, i samstämmighet med annan rapporterad data. En förklaring tros vara att de i lägre socioekonomiska skikten inte reducerade sin rörlighet lika mycket när restriktioner infördes på samhällsnivå i mars 2020. T.ex. besökte fattigare individer oftare matbutiker. Samtidigt besöker de i rikare samhällsskikt oftare t.ex. kaféer, men även där var risken högre för de socioekonomiskt mer utsatta grupperna, då deras kaféer och dylika POIs ofta var mindre och mer tätt besökta (för matbutik som ex.: 59% fler besökare i timmen, 17% längre tid per besök). Deras ytterligare modeller tyder inte oväntat därpå att lättade restriktioner i samhället ökar smittoöverföringen mer påtagligt bland de socioekonomiskt utsatta grupperna.
I diskussionsdelen förordar de just sänkt tillåten kapacitet på POIs, och även att man vidtar åtgärder som kan mildra smittoökningen bland socioekonomiskt utsatta grupper, såsom riktade stöd.
-
Chicago hade en ganska strikt “stay at home order” fram till början av juni, då de började öppna upp, men ändå skulle hålla antalet besökare nere (se t.ex. här begränsning om 25 personer, som senare under hösten 2020 sänktes till 10).
-
Chicago höll t.ex. gym öppna under sommaren/hösten 2020, men på alla gemensamma lokaler inomhus krävdes munskydd sen våren 2020.
2. Symptomatisk baserad PCR-testning missar många fall, samt hög smittorisk vid längre samtal på kort fysiskt avstånd
En studie av Ng et al. i Lancet Infectious Diseases, ”SARS-CoV-2 seroprevalence and transmission risk factors among high-risk close contacts: a retrospective cohort study”, publicerades i november 2020 och studerade retrospektivt hur strategier för PCR-testning upptäckte fall i Singapore, samt hur olika miljöer påverkade smittrisken.
-
De kartlade 7770 nära kontakter (1863 i hushållet, 2319 på arbetet, 3588 ”sociala” kontakter) till 1114 PCR-bekräftade indexfall. Studieperioden omfattade 23:e jan till 3:e april.
-
De identifierade hushållsmedlemmar samt andra kontakter (30 minuter kontakt inom 2 m avstånd) till indexfall. Alla nära kontakter sattes i 14 dagars karantän (utifrån 2-14 dagars inkubationstid, se t.ex. analys av detta här i Annals of Internal Medicine – senare data har ev. tytt på närmare 7 dagars inkubationstid i snitt).
-
Karantänen omfattade därmed imponerande nog samtliga ovanstående fall, varav 7582 inte bedömdes ha COVID-19 utifrån symptombaserad PCR-testning, medan 188 symptomatiska fall fastställdes med PCR.
-
Högst risk för sekundärsmitta (secondary attack rate eller SAR) sågs bland hushållsfallen (5.9%), följt av lika stor risk för sociala kontakter och kontakter på arbetsplatsen (1.3%).
-
De analyserade sedan serologi och symptomdata och beräknade att PCR-testning inriktad på symptomatiska fall skulle missa 62% av fallen (är tyvärr ej insatt i deras statistiska bayesianska metod)
-
Risker beräknades även för olika situationer: Högst risk för hushållskontakter var att dela sovrummet, följt av att prata med ett indexfall i ≥30 min. Utanför hushållet var längre samtal (≥30 min) och delat fordon kopplat till risk för smitta. Att dela måltider, indirekt kontakt eller att dela badrum var inte kopplat till ökad risk för smitta. Vissa variabler var emellertid associerade med högre smittorisk i univariata analyser (såsom att vara partner till indexfallet, att ta i samma objekt/yta eller dela toalett).
-
Munskydd blev obligatoriskt utomhus först den 14:e april 2020 i Singapore, och dess effekt var därmed för sent för att kunna påverka analysen ovan.
Forskarna anger att det utifrån deras fynd är viktigt att identifiera asymptomatiska fall (som utgjorde över en tredjedel av fallen i deras studie). Därför anger man i studien att man började testa alla nära kontakter i Singapore (satt i karantän) både i början och slutet av deras karantän, oavsett symptom.
Metaanalyser kring risken för sekundärsmitta bland olika typer av kontakter har funnit en risk på strax under 20%. Här är därtill en Twitter-tråd om framförallt studier kring betydelsen av presymptomatisk smitta.
3. Runt 40% av COVID-19-fallen är asymptomatiska, enligt nyare sammanställning i Annals of Internal Medicine
I en ny studie i Annals of Internal Medicine har Eric Topol igen gått igenom andelen smitta som utgörs av asymptomatiska fall. De nämner då representativa seroprevalensstudier (n>426,000) som finner att åtminstone en tredjedel av fallen är asymptomatiska (se även bilden på tabellen, nedan från denna artikel).
- De kunde även titta på 19 longitudinella PCR-baserade studier (mediauppföljning 14 dagar), och fann att bland dessa var helt asymptomatiska 42.5%. De nämner att i brittiska REACT-studiens PCR-testdel med slumpvis utvalda hushåll, var 47-74.8% utan symptom när de testades (45-68% enligt denna rapport i The Lancet Public Health). Flera av dessa studier kan dock inte urskilja asymptomatiska kontra presymptomatiska individer, då de inte testade longitudinellt.
- I ett belgiskt äldrebeonde där 280 427 individer testades (runt hälften personal), var 74% bland personalen asymptomatiska, och 75% av de äldre asymptomatiska.
- När de tittade på 18 antikroppsbaserade studier fann de att andelen asymptomatiska i snitt var 41.2% (IQR 32.6-48.1%).
- I en relativt ny studie i Nature Medicine fann de att 67% av fallen var symptomatiska och 32.8% asymptomatiska.
- En anan tidigare sammanställning och metaanalys i tidskriften Official Journal of the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada har funnit att runt 17% av fallen är asymptomatiska. Den analysen hade betydligt färre deltagare totalt sett, strax under 22 000.
Med vänliga hälsningar,
Jonathan Cedernaes
Leg. läkare, PhD/senior forskare