WHO uppdaterade i slutet av januari sin inställning om vaccination av gravida mot COVID-19 till att vara i linje med amerikanska CDC:s rekommendationer. Samtidigt visar en relativt ny amerikansk studie – liksom en tidigare BMJ-metaanalys – att gravida löper ökad risk bl.a. för behov av sjukhusvård ifall de drabbas av COVID-19.
En modelleringsstudie i The Lancet beräknade nyligen att i 98 låg- och medelinkomstländer, kan barnvaccination mot 10 patogener rädda 69 miljoner liv under perioden 2000-2030. Dessutom om ev. vaccination av barn i Israel (redan inlett för gruppen 16-18 år) och lite om betydelsen av att sjukvårdspersonal kan/vill vaccinera sig.
WHO:s rekommendation till gravida är sen en tid tillbaka i linje med CDC:s rekommendation
I slutet av januari ändrade alltså WHO sin officiella rekommendation för gravida kvinnor som överväger att vaccinera sig (det står om uppdateringen längst ner på sidan här). Många hade varit kritiska till att WHO tidigare var emot vaccination av gravida – vaccination rekommenderades tidigare bara för de i riskgrupp för svår COVID-19 (mer info här). Experter från t.ex. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) har funnits bland de röster som varit kritiska mot WHO:s tidigare rekommendation.
Förhöjd risk för svår sjukdom hos gravida med COVID-19, samt för prematur födsel
-
De flesta inkluderade kvinnor befann sig i tredje trimestern (56%), därefter 28% i den andra. De flesta som kunde följas till födsel av deras barn (155 kvinnor), födde levande barn (98.7%; ingen högre förekomst av dödfödsel sågs bland de med COVID-19).
-
De såg 3.5 gånger högre risk för behov av sjukhusvård för COVID-19 jämfört med utan (10% kontra 2.8%): Totalt sjukhusvårdades 24 (dvs. 1 av 30): 19 med svår/kritisk sjukdom, och 8 på IVA.
-
De såg också en case fatality rate (CFR) som var 13.6 gånger högre för gravida kvinnor med COVID-19 än hos individer i Washingtons delstat i åldersgruppen 20-39, som drabbats av COVID-19. Den absoluta mortalitetsskillnaden var 1.2%, men 95% CI överlappade 0 (-0.3-2.6%). Datan får nog bedömas osäker avseende mortalitet, då den bara bygger på 3 dödsfall bland de 240 COVID-19-fallen – därav de stora 95% konfidensintervallen: 2.7-43.6 gånger för CFR.
-
De fall med svår/kritisk COVID-19 hade en signifikant högre risk för prematur födsel (t.ex. 45.4% vid svår/kritisk kontra 5.2% vid mild COVID-19), eller behov av förtida födsel pga. COVID-19.
-
Begränsningar i studien är att de kan ha underskattat asymptomatiska och milda fall (men de tycks ha haft metoder för att upptäcka detta i de 35 sites som ingick i studien), liksom att CFR-analysen (förutom att det bygger på få dödsfall) inte utförts med en särskilt välmatchad kontrollgrupp (hade enligt författarna varit en mer noggrant matchad grupp icke-gravida kvinnor i samma ålder).
-
Mer information från CDC om hur graviditet påverkar risken för svår COVID-19 och komplikationer därav, återfinns här.
-
En tidigare review fann att gravida kvinnor hade högre risk för svår sjukdom, sjukhus- och IVA-vård. De belyste att sammantaget få dödsfall observerats bland gravida (men den review-artikeln kom ut i Augusti).
-
En tidigare meta-analys (från i juni) fann ingen skillnad i kliniska utfall, men däremot högre risk för prematur födsel och behov av kejsarsnitt. Dock bygger den studien på mycket få fall i varje studie (1-23 deltagare, de flesta <7 och de flesta fallrapporter), och därigenom riskerar sannolikt meta-analysen att pga. heterogenitet få låg power m.m.
-
BMJ har också en publicerad meta-analys, från september och med 77 ingående studier. De fann där att gravida kvinnor med COVID-19 löpte ökad risk för behov av IVA-vård (OR 1.62), invasiv ventilation (OR 1.88) och också att risken för prematur födsel var ganska påtagligt förhöjd vid COVID-19 (OR 3.0, 95% CI 1.15-7.85). Det sistnämnda byggde dock bara på två studier. Enligt BMJ-studien var även risken för nyföddda föhöjd att behöva nenotalvård (OR 3.13, 95% CI 2.1-4.8), ifall deras mödrar hade COVID-19, jämfört med historiska kontroller utan sjukdomen.
-
I BMJ-studien fann de även att gravida kvinnor oftare inte uppvisade mer klassiska COVID-19-symptom, såsom feber och myalgi. Riskfaktorer för svår COVID-19 var högre ålder för modern, högre BMI och preexisterande komorbiditeter. Till skillnad från ovanstående meta-analys fann BMJ-studien inte att risken för kejsarsnitt var förhöjd. Risken för prematur födsel kan vara mer driven av större medicinskt behov av prematurt inducerad födsel – spontana födslar låg nämligen på samma nivå oavsett COVID-19-status.
Lancet-studie om hur barnvaccinationer räddar liv i låg- och medelinkomstländer
-
De undersökta patogenerna var Hepatit B, Haemophilus influenzae type B, HPV, Japansk encefalit, mässlingen, Neisseria meningitidis serogrupp A, Streptococcus pneumoniae, rotavirus, rubella, och gula febern
-
De jämförde vaccinationstäckning för aktuella och projicerade värden, jämfört med en beräkning för en helt icke-vaccinerad population.
-
Enligt deras beräkning förhindrar vaccination av dessa patogener ~69 miljoner (95% CI 52-88) dödsfall mellan år 2000 och 2030, varav 37 miljoner redan har förhindrats (fram till år 2019), dvs. en reducerad dödlighet på ~45% (36-58)
-
De flesta dödsfall beräknas ha förhindrats i barn <5 år, ffa. från mässlingen (56 miljoner förhindrade dödsfall 2000-2030). Mässlingen är ju tyvärr en av de sjukdomar som vi sett utbrott av även i västländer på senare år, t.ex. i Italien, Belgien, och USA) (länkar för den som vill läsa mer här, här, här, här, och här även på svenska.
-
Eftersom vissa dödsfall uppstår först senare i livet (t.ex. vid hepatit B ffa. >45 års ålder), så beräknade de även den livslånga effekten av vaccinationstäckningen. De fann då att av barnen som vaccinerats 2000-2030, kommer vaccinationstäckningen att förhindra sammantaget ~120 miljoner dödsfall. Specifikt bland barn födda 2019, blir därmed minskningen beräknad till 72% lägre över deras livstid, i de undersökta länderna. Dessa prognoser inkluderar dock inte ev. förbättrad vård av mer kroniska sjukdomar som HBV i dessa länder (dvs. konservativa modellantaganden användes för detta).
-
Glädjande nog fann de att täckningen och antalet olika vaccin under 2000-2019 hade ökad i de studerade länderna. T.ex. inleddes rutinmässig vaccination mot rotavirus efter 2006, anger de.
-
Beräkningar användes bl.a. då mortalitetsdata i låg- och medelinkomstländer inte alltid är komplett eller konsekvent över tid. Beräkningarna utfördes av the Vaccine Impact Modelling Consortium (VIMC; bildades 2016) och består av 18 modelleringsgrupper). De 98 länder som de modellerar vaccindata för, täcker ~69% av världens befolkning.
-
Författarna avslutar med att det är viktigt att öka vaccintäckningen i dessa länder, även för att fortsätta de framgångar som hittills har rönts sen år 2000. Detta kräver bl.a. informationskampanjer om vaccinens nytta och säkerhet, utbildning av vårdpersonal och stärkta lokala vaccinationsprogram, samt adekvat finansering över tid.
Framtida/nutida behov av vaccination av barn, när varianter som t.ex. B.1.1.7 sprider sig & ev. även har högre CFR?
För övrigt pågår nu vaccinstudier som omfattar barn, mot COVID-19. I Pfizers publicerade fas 3-studie ingick redan de från 16 års ålder (de har nu rekryterat färdigt för gruppen 12-16 år). Vissa tror att de mer smittsamma varianterna – och eller målet om mer omfattande smittsuppression – kan innebära att barn kommer att behöva vaccineras (bra artikel om detta i the Atlantic här).
Man har i Israel även tidigare uppmärksammat att de ser fler barn och yngre som drabbas, något som bl.a. lett till att de i januari öppnade en ny IVA-vårdavdelning för barn. Detta har kopplats till den snabbt ökande utbredningen av den mer smittsamma SARS-CoV-2-varianten B.1.1.7.
-
-
Några av mutationerna på spikeproteinet i varianterna, t.ex. N501Y som bl.a. finns i den “brittiska” varianten B.1.1.7, gör att viruset tycks binda in starkare till ACE2-receptorn, och kan kanske utgöra en mekanism för varför barn liksom vuxna skulle kunna drabbas hårdare av en sån variant. Men det kan givetvis även finnas andra förklaringar till deras observationer, och datan angående ännu fler drabbade barn pga. B.1.1.7 tycks inte ha bekräftats.
- En studie i The Lancet Child & Adolescent Health fann att många barn och ungdomar hade hamnat på sjukhus för COVID-19, men de fann inte stöd för att barn hade drabbats hårdare, i den våg där smitta med varianten B.1.1.7 var vanligare: “Importantly, we have found no evidence of more severe disease having occurred in children and young people during the second wave, suggesting that infection with the B.1.1.7 variant does not result in an appreciably different clinical course to the original strain“
SARS-CoV-2-varianten B.1.1.7 tycks kunna medföra högre dödlighet och högre virusnivåer
-
-
En preprint som kom lite tidigare än NERVTAG-rapporten ovan tyder också på ökad dödlighet i Storbritannien, och de tror att en del – men inte all – av denna ökade dödlighet kan ha orsakats av B.1.1.7
- En mer uppdaterad och omfattande preprintstudie från Davies et al. stödjer också att B.1.1.7 medför ökad dödlighet, jämfört med tidigare varianter i samhället. De finner att B.1.1.7 (även kallad VOC) ökar dödligheten i COVID-19 med 71% (okorrigerat värde 58%). I åldersgruppen 55-69 beräknar de att dödligheten går upp från 0.6 till 0.9%, inom 28 dagar från ett positivt SARS-CoV-2-test i samhället. Den analysen finner även stöd för att B.1.1.7 medför högre virusnivåer (mätt utifrån PCR-analyser).
- Mer om B.1.1.7 och de andra varianterna (såsom B.1.351) här i en nyare Twitter-tråd (med länkar till ytterligare trådar). Enligt en ny studie i Science som diskuteras där, tyder data från flera länder på att B.1.1.7 just medför högre smittspridningstakt (upp till 90% högre). En möjlig delförklaring är att barn är mer smittsamma, men detta fann forskarna inte fullt stöd för i deras analys (dvs. smittsamheten tycks öka generellt, men tycks ändå förbli relativt något lägre bland barn (se deras figur S15 i den supplementära filen här).
- En annan preprint har funnit att B.1.1.7 kan göra att tidsfönstret med höga virusnivåer (i princip sannolikt perioden man är smittsam) blir längre, jämfört med tidigare varianter. Enligt den analysen (som bygger på ett mindre material och är preliminär) såg man en initial ökning av virusnivåer för B.1.1.7 som höll i sig längre (~5.3 kontra 2.0 dagar). Nedgången var också längre (~8 kontra 6.2 dagar) och sammantaget hade man infektionen längre (13.3 kontra 8.2 dagar). De fann även stöd för något högre virusnivåer, ett fynd som har betonats som en betydande skillnad även enligt vissa tidiga analyser. Tråd om den studien finns här.
-
Oavsett svårighetsgrad som isolerad egenskap värre om transmissionstakten ökar, med varianter som B.1.1.7. Detta då man ju vid större smittsamhet av virusvarianterna får en exponentiell effekt, så länge som det effektiva R-värdet är >1 (därmed beräknar även ECDC och CDC att man behöver vara försiktigare nu med att lätta på samhällsåtgärder, pga. beräknad ökad dominans av de mer smittsamma varianterna (se även här)
Vikten av vaccinering av vårdpersonal
Slutligen skrev Washington Post för ett tag sen en tänkvärd ledare om varför vårdpersonal ska vaccinera sig. Denna följde i spåren av rapportering om att en stor andel vårdarbetare valt att inte vaccinera sig i vissa regioner i USA. Liknande rapporter har även förekommit även i Sverige (se även här och här).
“The most frequent explanation for hesitancy is mistrust and misinformation. David Grabowski of Harvard University told The Post that earlier missteps in fighting the pandemic, including fumbles over personal protective equipment, combined with low wages and poor working conditions, have created a well of distrust, especially among the Black and Latino workers who dominate the nursing home industry. “This is a forgotten workforce that hasn’t been treated well for years,” he said. After the delays in PPE and hazard pay, “and all of a sudden now, they want to go fast with vaccinations . . . there’s good reason they’re so distrustful.””
Leg. läkare, PhD/senior forskare