Menu Close

Category: Asymptomatic COVID-19

  • Home
  • Asymptomatic COVID-19
    •

Översikt av skyddet mot symptomatisk & asymptomatisk COVID-19 efter en kontra två doser vaccin

FHM har lämnat besked att äldre kan träffa andra människor (såsom barn och barnbarn) inomhus tre veckor efter första dosen av vaccinet. Denna riktlinje skiljer sig helt klart från CDCs uttalanden, som bara klassar personer som fullt vaccinerade räknat 2 veckor efter dos nummer två. Riktlinjen tar inte heller i beaktande att skyddet kan vara sämre eller saknas mot varianter som B.1.351, efter en första dos (mer om det nedan).
 
Särskilt Pfizers och Modernas vaccin uppnår enligt deras fas 3-studier god skyddseffekt mot symptomatisk COVID-19 två veckor efter första dosen (se t.ex. tråden här och tråden här). AstraZeneca publicerade senare också data som tyder på att deras vaccin ger god skyddseffekt (~76%) mot COVID-19, 22-90 dagar efter en dos (beskrivet under punkt 2 i första blogg-inlägget nedan, avseende denna Lancet-studie).
 
Dock omfattar dessa studier inte skyddet mot asymptomatisk sjukdom, utan “bara” det så att säga kliniskt och för individen viktigaste skyddet – det mot symptomgivande COVID-19. Dvs. man måste ändå betänka att skydd mot symptomatisk sjukdom inte behöver innebära skydd mot infektion av viruset, s.k. asymptomatisk smitta. Med sådan smitta kan man smitta andra utan att veta om det, även om risken är mindre (se nedan). Den asymptomatiska smittan och fallen är relativt omfattande, se t.ex. detta tidigare inlägg.
 
Data från Skottland visade senare att både Pfizer och AstraZenecas vaccin redan efter en dos uppvisar god skyddseffekt (över 80%) mot sjukhuskrävande COVID-19 (se punkt 1.3 här). Men även mildare COVID-19 kan vara mycket besvärlig och innebär även som ovan nämnt ändå en fortsatt risk för vidareförd smitta, via asymptomatisk infektion med viruset som orsakar COVID-19, SARS-CoV-2.
 
Samtidigt visar senare studier ute i samhället, där varianten B.1.1.7 (den “brittiska”) sedermera har blivit vanligare – med högre smittorisk och risk för svår sjukdom – att det viktiga skyddet mot t.ex. asymptomatisk sjukdom tycks betydligt bättre efter andra dosen:
  • Upp mot 90% två veckor efter dos nummer 2
  • Att jämföra med runt 50% skydd mot asymptomatisk smitta upp till drygt fyra veckor efter första dosen (se punkt 1.2 här), med ännu lägre skydd (~29%) beräknat runt perioden 2-3 veckor efter dos 1.
Det är ju även av sådana skäl som extra åtgärder som munskydd osv. rekommenderas i USA, förrän man enligt CDCs definition är fullt vaccinerad. Innan dess ska man alltså enligt CDC exempelvis alltid ha munskydd inomhus, och ha extra karantänregler. CDC har för övrigt även pratat om hur dubbla munskydd kan hjälpa mer.
 
En ny studie i Science betonar även att nivåerna av neutraliserande antikroppar mot den i Sverige nu välspridda varianten B.1.351, inte tycks vara särskilt höga efter enbart första dosen (ev. otillräckliga), här bedömt för Pfizers och Modernas mRNA-baserade vaccin. Man såg en markant stegring av nivåerna av neutraliserande antikroppar efter den andra dosen (eller, om man har haft COVID-19 redan, efter första dosen, se bl.a. inlägget här och om den nya studien i Science Immunology här).
  • I detta sammanhang är det även viktigt att betona att man i Israel har sett genombrottsfall av COVID-19 hos vaccinerade – s.k. “breakthrough cases” – just i högre grad orsakade av varianter av SARS-CoV-2, dvs. både B.1.1.7 (den “brittiska” varianten) samt B.1.351 (den “sydafrikanska” varianten). Preprintstudie här av Kustin et al. 
  • I preprintstudien fann de sådana genombrottsfall redan bland de som bara fått en första dos, då orsakade i hög grad av B.1.1.7. Efter två doser med “fullt vaccinskydd” – dvs. då skyddet är bättre – sågs det ändå i högre grad sådana genombrottsfall orsakade av varianten B.1.351 (överrepresenterade med en faktor 8). 
  • Däremot var varianten B.1.1.7 inte överrepresenterad efter två doser vaccin (dvs. det tyder på att skyddet mot B.1.1.7 är ganska opåverkat jämfört med föregående varianter av SARS-CoV-2, efter full vaccinering).
  • Dessa resultat från fältet (ute i samhället) stödjer alltså extensiva in vitro-baserade studier, där man ser att just varianten B.1.351 orsakar en påtagligt minskad effekt av hur väl antikroppar neutraliserar denna variant av SARS-CoV-2 (genomgång av sådana studier i mitt tidigare inlägg här). Resultaten är också i linje med de som sågs i den nya studien i Science Immunology, som nämns ovan, som återigen betonar hur sannolikt viktig dos nummer 2 är för fullgott skydd.
 
Därtill kan den andra dosen vara särskilt betydelsefull för äldre individer:
 
Ökat skydd efter 2a dosen Ward et al. medRxiv preprint, 2021
Ovanstående fynd har anförts som argument för varför man inte ska senarelägga dos nummer 2 (dvs. inte öka intervallet mellan dos 1 och 2). Dosintervallet var i Pfizers fas 3-studie tre veckor. Det är dock relativt kort dosintervall i vaccinsammanhang, men delvis implementerat så med tanke på brådskan med att genomföra dessa studier.
 
Mer om skyddet av en respektive två doser vaccin, i nedanstående inlägg, liksom i andra inlägg på min blogg. Det första inlägget redovisar även hur AstraZenecas vaccin ej tycks skydda mot mild-måttlig COVID-19 av varianten B.1.351 (obs, detta är räknat efter två doser, fast ej med optimalt intervall, mer om det i inlägget också):
De uppdaterade råden från Folkhälsomyndighetens hemsida visas nedan:
FHMs nya riktlinjer
Read more →

Testning inriktad på symptomatiska fall kan missa en stor del av fallen av COVID-19, enligt studie i Lancet Infectious Diseases

Testning inriktad på symptomatiska fall kan missa en stor del av fallen av COVID-19, enligt ny studie i Lancet Infectious Diseases. Därtill en studie i Nature kring hur risken för att smittas ser ut i olika vardagssituationer.
 
 

1. Studie i Nature om risken att smittas beroende på typen av plats man besöker, och effekten av reducerat antal samtidiga besökare

I en studie i Nature, undersökte Chang et al. hur olika situationer ökar risken för smitta. De undersökte även risker för smitta i sådana situationer bland olika socioekonomiska grupper. Studien, ”Mobility network models of COVID-19 explain inequities and inform reopening”, genomfördes av amerikanska forskare utifrån mobildata. Studien utfördes utifrån bakgrunden att det förekommer superspridning av SARS-CoV-2, samt att socioekonomiskt utsatta grupper tycks drabbas i högre utsträckning av COVID-19 (se t.ex. här i Lancet, samt svensk studie här, SCB-data här).
 
Forskarna analyserade mobildata från 10 av de största stadsområdena i USA, för att därmed kunna undersöka rörelsemönstret timme för timme hos 98 miljoner individer. De tittade specifikt hur individerna besökte ”points of interest” (POIs), såsom hur länge och hur många som samtidigt uppehåll sig på restauranger och matbutiker, och jämförde detta sen med en modell med data för smittspridningen i olika områden. Datan de använder heter SafeGraph, och används även av andra forskare (t.ex. här https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.31.20223776v1), och som bl.a. innehåller information om varje POIs ytstorlek (square ft), samt typ av POI (såsom gym, restaurang). Själva artikeltexten fokuserar mest på exempel från Chicago (där några av forskarna kommer från), samt Philadelphia.
 
De finner att deras data stämmer väl med Google mobility data (som även används för att analysera rörelsemönstret i Europa/Sverige: https://sverigesradio.se/artikel/7444982). Man såg t.ex. att rörligheten minskade med 55% i centrala Chicago från mars till april. De beräknade att en veckas fördröjning i detta hade resulterat i 3.3 kontra 1.5 gångers ökning över tid av infektioner – utan restriktioner hade en 6.2-faldig ökning skett.
 
Därefter studerades vid vilka typer av POIs som smittan framförallt skedde. I likhet med fynd kring superspridande individer (se t.ex. beskrivning i Science här och mitt tidigare inlägg här), fann de att:
  • Vissa POIs stod för en större andel av smittspridningen: 10% stod för 85% i Chicago. Gym och restauranger tillhörde den mer riskfyllda POIs (se figuren längst ner), men dess effekt minskade över tid. Detta berodde sannolikt på att de behövde stänga, medan matbutiker som höll öppet därmed fick en större betydelse för smittotillfällena som inträffade över tid.
  • De modellerade även att genom att begränsa antalet besökare till 20% av tidigare maxantalet, så kunde de minska antalet nya smittillfällen när sådana POIs öppnade, med 80%, samtidigt som ”enbart” 42% av antalet totala besök gick förlorade.
  • Även när de totala antalet besökare hölls på samma nivå som före pandemin, så gav en reduktion i antalet samtidiga besökare en påtaglig minskning av spridningen. Detta då tidpunkterna på dagen med de riskfyllda största samtidiga folksamlingarna på en POI då elimineras.
  • De simulerade sen effekten av återöppningar och fann att om man fullt ut öppnar restauranger (där man sitter ner), gym, hotell, kaféer och religiösa samlingsplatser gav störst ökning av smittspridningen. Den stora ökningen berodde på densitet samt lång genomsnittlig besökstid på dessa typer av plats/POIs.
 
Därefter studerade de skillnader mellan grupper av olika etnicitet och socioekonomisk nivå. De med lägst inkomst beräknades ha högst risk för infektion, i samstämmighet med annan rapporterad data. En förklaring tros vara att de i lägre socioekonomiska skikten inte reducerade sin rörlighet lika mycket när restriktioner infördes på samhällsnivå i mars 2020. T.ex. besökte fattigare individer oftare matbutiker. Samtidigt besöker de i rikare samhällsskikt oftare t.ex. kaféer, men även där var risken högre för de socioekonomiskt mer utsatta grupperna, då deras kaféer och dylika POIs ofta var mindre och mer tätt besökta (för matbutik som ex.: 59% fler besökare i timmen, 17% längre tid per besök). Deras ytterligare modeller tyder inte oväntat därpå att lättade restriktioner i samhället ökar smittoöverföringen mer påtagligt bland de socioekonomiskt utsatta grupperna.
 
I diskussionsdelen förordar de just sänkt tillåten kapacitet på POIs, och även att man vidtar åtgärder som kan mildra smittoökningen bland socioekonomiskt utsatta grupper, såsom riktade stöd.
  • Chicago hade en ganska strikt “stay at home order” fram till början av juni, då de började öppna upp, men ändå skulle hålla antalet besökare nere (se t.ex. här begränsning om 25 personer, som senare under hösten 2020 sänktes till 10).
  • Chicago höll t.ex. gym öppna under sommaren/hösten 2020, men på alla gemensamma lokaler inomhus krävdes munskydd sen våren 2020.
 

2. Symptomatisk baserad PCR-testning missar många fall, samt hög smittorisk vid längre samtal på kort fysiskt avstånd

En studie av Ng et al. i Lancet Infectious Diseases, ”SARS-CoV-2 seroprevalence and transmission risk factors among high-risk close contacts: a retrospective cohort study”, publicerades i november 2020 och studerade retrospektivt hur strategier för PCR-testning upptäckte fall i Singapore, samt hur olika miljöer påverkade smittrisken.
 
  • De kartlade 7770 nära kontakter (1863 i hushållet, 2319 på arbetet, 3588 ”sociala” kontakter) till 1114 PCR-bekräftade indexfall. Studieperioden omfattade 23:e jan till 3:e april.
  • De identifierade hushållsmedlemmar samt andra kontakter (30 minuter kontakt inom 2 m avstånd) till indexfall. Alla nära kontakter sattes i 14 dagars karantän (utifrån 2-14 dagars inkubationstid, se t.ex. analys av detta här i Annals of Internal Medicine – senare data har ev. tytt på närmare 7 dagars inkubationstid i snitt).
  • Karantänen omfattade därmed imponerande nog samtliga ovanstående fall, varav 7582 inte bedömdes ha COVID-19 utifrån symptombaserad PCR-testning, medan 188 symptomatiska fall fastställdes med PCR.
  • Högst risk för sekundärsmitta (secondary attack rate eller SAR) sågs bland hushållsfallen (5.9%), följt av lika stor risk för sociala kontakter och kontakter på arbetsplatsen (1.3%).
  • De analyserade sedan serologi och symptomdata och beräknade att PCR-testning inriktad på symptomatiska fall skulle missa 62% av fallen (är tyvärr ej insatt i deras statistiska bayesianska metod)
  • Risker beräknades även för olika situationer: Högst risk för hushållskontakter var att dela sovrummet, följt av att prata med ett indexfall i ≥30 min. Utanför hushållet var längre samtal (≥30 min) och delat fordon kopplat till risk för smitta. Att dela måltider, indirekt kontakt eller att dela badrum var inte kopplat till ökad risk för smitta. Vissa variabler var emellertid associerade med högre smittorisk i univariata analyser (såsom att vara partner till indexfallet, att ta i samma objekt/yta eller dela toalett).
  • Munskydd blev obligatoriskt utomhus först den 14:e april 2020 i Singapore, och dess effekt var därmed för sent för att kunna påverka analysen ovan.
Forskarna anger att det utifrån deras fynd är viktigt att identifiera asymptomatiska fall (som utgjorde över en tredjedel av fallen i deras studie). Därför anger man i studien att man började testa alla nära kontakter i Singapore (satt i karantän) både i början och slutet av deras karantän, oavsett symptom.
 
Metaanalyser kring risken för sekundärsmitta bland olika typer av kontakter har funnit en risk på strax under 20%. Här är därtill en Twitter-tråd om framförallt studier kring betydelsen av presymptomatisk smitta.
 

3. Runt 40% av COVID-19-fallen är asymptomatiska, enligt nyare sammanställning i Annals of Internal Medicine

I en ny studie i Annals of Internal Medicine har Eric Topol igen gått igenom andelen smitta som utgörs av asymptomatiska fall. De nämner då representativa seroprevalensstudier (n>426,000) som finner att åtminstone en tredjedel av fallen är asymptomatiska (se även bilden på tabellen, nedan från denna artikel).

  • De kunde även titta på 19 longitudinella PCR-baserade studier (mediauppföljning 14 dagar), och fann att bland dessa var helt asymptomatiska 42.5%. De nämner att i brittiska REACT-studiens PCR-testdel med slumpvis utvalda hushåll, var 47-74.8% utan symptom när de testades (45-68% enligt denna rapport i The Lancet Public Health). Flera av dessa studier kan dock inte urskilja asymptomatiska kontra presymptomatiska individer, då de inte testade longitudinellt.
  • I ett belgiskt äldrebeonde där 280 427 individer testades (runt hälften personal), var 74% bland personalen asymptomatiska, och 75% av de äldre asymptomatiska.
  • När de tittade på 18 antikroppsbaserade studier fann de att andelen asymptomatiska i snitt var 41.2% (IQR 32.6-48.1%).
  • I en relativt ny studie i Nature Medicine fann de att 67% av fallen var symptomatiska och 32.8% asymptomatiska.
  • En anan tidigare sammanställning och metaanalys i tidskriften Official Journal of the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada har funnit att runt 17% av fallen är asymptomatiska. Den analysen hade betydligt färre deltagare totalt sett, strax under 22 000.
 
Med vänliga hälsningar,
Jonathan Cedernaes
Leg. läkare, PhD/senior forskare
Read more →