Menu Close

COVID-19-vaccinen minskar virusnivåerna och symptomen vid en eventuell infektion

Vaccination mot COVID-19 sänker virusnivåerna och kortar symptomdurationen vid genombrottsinfektion, och vaccinens (Moderna, Pfizer, AstraZeneca) skydd mot delta-varianten stöds ytterligare av en ny preprintstudie
  • En ny studie i NEJM finner liksom tidigare lägre virusmängder (här 40% lägre) hos vaccinerade som smittas, men därtill att de även har kortare symptomduration, lägre risk för & färre dagar med feber/symptom och lägre behov av sängliggande dagar (punkt 1). Lägre virusmängder vid infektion hos vaccinerade stöds av tidigare studier samt av en annan studie i The Lancet Regional Health Europe.
  • En översiktsartikel i New England Journal of Medicine (NEJM) diskuterar sen hur man kan tänka kring vaccinationsstrategier för att minska risken för utveckling av nya varianter. T.ex. kan hårt smittade områden prioriteras extra, och så kallade ringvaccination kan övervägas för utsatta individer.
  • En ny preprintstudie från Kanada tyder på att Modernas, Pfizers och AstraZenecas vaccin skyddar relativt väl mot svår COVID-19 orsakad av deltavarianten (B.1.617.2) redan efter en dos – men två doser förbättrar skyddet, i enlighet med tidigare studier.
 

1. Lägre virusmängder & mildare sjukdomsförlopp hos vaccinerade som smittas av SARS-CoV-2

En studie som jag beskrivit tidigare (se punkt 4 i mitt tidigare inlägg) har man i Israelisk data funnit att en dos vaccin gav lägre virusnivåer hos de som ändå smittades av SARS-CoV-2 (beskrivet i mitt tidigare inlägg). En annan sådan studie publicerades senare i Nature Medicine och fann lägre virusnivåer hos vaccinerade individer, räknat dag 12 efter att ha fått en dos av Pfizers vaccin (studielänk).
 
Nu har amerikanska forskare i New England Journal of Medicine – Thompson et al. – beskrivit liknande fynd men också utifrån symptomdata, hos två prospektiva kohorter (HEROES-RECOVER) av amerikanska sjukvårdsarbetare och utryckningspersonal.
  • Kohorterna omfattar ffa. kvinnor (62%) av yngre vuxna (72% i spannet 18-49 år). 31% hade minst en underliggande sjukdom (av de vaccinerade var det 83%, kontra 18% bland de ovaccinerade)
  • Deltagare fyllde månadsvis i rapporter om ev. exponering för SARS-CoV-2 och användning av PPE, inklusive munskydd, under de föregående sju dagarna.
  • Veckovisa meddelanden undersökte förekomsten av symptom på COVID-19 och vid symptom fick deltagare fylla i information om symptomen, tidsperioden, samt antalet sängliggande dagar. Veckovis lämnade deltagare även näsprov för PCR, ett prov som upprepades tillsammans med salivprov vid symptom på COVID-19
  • Det primära utfallet var tid till bekräftad PCR-bekräftad SARS-CoV-2-infektion, med sekundärmåtten viral load (högsta medelvärdet under infektionen), samt duration för febrila symptom och sjukdomsduration hos de med bekräftad infektion. För viral load kombinerades partiella och fullt vaccinerade fall, då antalet PCR-bekräftade infektioner var sammantaget få i kohorten.
  • 80% hade fått minst en vaccindos; två tredjedelar hade fått Pfizer; en tredjedel hade fått Moderna.
  • Användningen av skyddsutrustning (PPE), andelen som hållit kort avstånd till andra eller haft möjlig exponering för andra med COVID-19, var parametrar som var likartade hos de som vaccinerats/ej vaccinerats, samt hos de som smittades kontra inte smittades, bland studiedeltagarna.
Resultat:
 
1.1) Skyddseffekt mot COVID-19 hos de olika vaccingrupperna:
  • 5 fullvaccinerade, 11 partiellt vaccinerade och 156 ovaccinerade deltagare smittades. Vissa varianter ingick bland dessa få fall, och tycktes vanligare bland de vaccinerade (30%) kontra ovaccinerade (10%). Detta är eventuellt i enlighet med att de vaccinerade är väl skyddade mot tidigare versioner av SARS-CoV-2, och därmed ffa. riskerar drabbas av nyare varianter som bättre kan undgå vaccinen i någon mån. Dock kan det också röra sig om att varianterna blev vanligare med tiden (då alltfler också vaccinerades), i och med att detta var en prospektiv studie.
  • Vaccinationseffekten (mot COVID-19) beräknades till 91% med full vaccination och till 81% med partiell vaccination. Här tycks datan deskriptivt vara till Pfizers fördel, men det kan också (liksom när jag beskrev frånvaron av effekt för AstraZenecas vaccin mot beta, B.1.351) bero på att antalet fullt vaccinerade deltagare med Modernas vaccin var så få (770 jämfört med 1731 för Pfizers vaccin).
  • Värt att notera är dock att medelvärden var snarartade, att annan data talar snarare till Modernas fördel (t.ex. endosdatan mot Delta, se t.ex. denna preprintstudie som beskrivs nedan under punkt 3); samt att konfidensintervallen överlappar mellan vaccintyperna i NEJM-studien. På samma sätt kan vaccineffekten för partiellt vaccinerade (med i snitt färre (22 kontra 69) observationsdagar) ha lett till mer oprecisa uppskattningar för effekten av en första dos vaccin.
 
1.2) Effekt av en eller två doser mRNA-vaccin på COVID-19 och dess symptom hos smittade vaccinerade kontra ovaccinerade:
  • De som efter partiell eller full vaccinering fick COVID-19, hade 40% lägre viral load (95%-igt konfidensintervall (95%CI): 16.3-57.3) (se skärmdump från tabell 3 nedan, under kolumnen “Difference”)
  • 75% av de vaccinerade var PCR-positiva i upp till en vecka, medan 72% av de ovaccinerade i stället var PCR-positiva i över en vecka. De som åtminstone var partiellt vaccinerade hade därmed 66% lägre risk att vara PCR-positiva i över en veckas tid.
  • Bara 25% av de partiellt/fullt vaccinerade som smittades hade febrila symptom, kontra 63% av de ovaccinerade (58% lägre risk)
  • Antalet symptomatiska dagar vid smitta var 6.4 färre (95%CI 0.4-12.3), med 2.3 färre sjukhusbundna sådana, hos de partiellt eller fullt vaccinerade, jämfört med ovaccinerade.
  • I och med att den undersökta perioden är fram till april 10, 2021, finns ingen information om effekten på varianter som Delta, och antalet fall av varianter av SARS-CoV-2 var sammantaget få. Däremot har tidigare studier, fast inte alla, ganska tidigt funnit att t.ex. alpha (B.1.1.7) medför högre virusmängder (även om den absoluta nivån tycks variera beroende på studie).
  • En ny studie i “The Lancet Regional Health – Europe”, av Regev-Yochay et al., finner också liknande fynd gällande virusmängderna hos vaccinerade jämfört med ovaccinerade individer. I detta fall rör det sig om en kohort på nära 10 000 sjukhuspersonal, i en population som uteslutande hade använt Pfizers mRNA-vaccin mot COVID-19, BNT162b2 (även kallat Comirnaty):
    • Fynden tydde på att förekomsten av symptomatiska och de viktiga smittsamt symptomatiska individer var nära 90% lägre hos fullt vaccinerade jämfört med icke-vaccinerade individer.
    • Skyddet mot asymptomatiska infektioner (“never-symptomatic SARS-CoV-2 infections”) var 83% hos fullt vaccinerade jämfört med icke-vaccinerade individer.
    • Därtill var de så kallade CT-värdena – där högre tal betyder lägre mängd funnet virus – signifikant högre hos fullt vaccinerade jämfört med icke-vaccinerade individer (~27 vs. ~22). Dvs. virusmängderna hos de som var vaccinerade men ändå smittades, var betydligt lägre. Detta ger även viruset färre möjligheter att mutera, till potentiellt nyare varianter, ifall man infekteras.
    • De flesta som ingick i denna studie var i åldersspannet 18-45, så skyddseffekten kan vara lägre för andra ålderskategorier (och tycks därtill eventuellt gå ner över tid, åtminstone hos äldre individer som på grund av biologiska skäl har ett sämre immunförsvar).
 
Ovanstående fynd kan vara av betydelse bl.a. för risken för sekundärsmitta, ifall man exponeras för en [vaccinerad] individ som smittats med SARS-CoV-2 (se t.ex. denna spanska studie i The Lancet Infectious diseases, beskriven under punkt 2 i mitt tidigare inlägg). Tidigare studier har mycket riktigt också funnit att vaccinering ger ett indirekt skydd t.ex. yngre individer i omgivningen (inlägg om detta här). Sådant indirekt skydd har uppskattats även för hushållsmiljöer, med tilltagande skydd med tid efter dosen (preprintstudie här).
 
Notera att det indirekta skyddet av nu använda COVID-19-vaccin eventuellt relativt sett kan vara försämrat, i och med den dominerande spridningen av den mer smittsamma varianten delta (B.1.617.2). Denna variant har i preliminära data beskrivits vara mer smittsam bl.a. genom en kombination av högre virusmängder och kortare intervall mellan smitta och den ökande, smittsamma virala fasen. I sammanhanget är det värt att notera att virusmängderna enligt flera tidigare studier är som högst i slutet av den presymptomatiska fasen (som enligt flera studier dominerar för smittspridningen, bl.a. enligt denna meta-analys).
 
Viral load är även kopplat till allvarlighetsgrad på COVID-19 (studie i Nature Communications här) – vaccinen skyddar som känt mycket väl mot allvarlig COVID-19. Men man kan även spekulera att de nya fynden kan vara av betydelse för att påverka fördelningen av presymptomatisk/asymptomatisk kontra symptomatisk smitta, samt ev. risken för långtidscovid vid [allvarligare] genombrottsfall.
 
Table 3. Thompson et al. NEJM 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2107058

2. NEJM-artikel om vaccinationsstrategier för att motverka varianter av SARS-CoV-2

I tidskriften New England Journal of Medicine har Krause et al. skrivit en kortare sammanfattning om möjliga strategier för att motverka utvecklingen av nya smittsammare varianter av SARS-CoV-2.
  • Artikeln beskriver hur vaccinen ännu har kvar sin viktigaste effekt mot nuvarande varianter, dvs. skyddet mot allvarlig COVID-19. Artikeln går igenom hur man kan fortsätta att designa randomiserade vaccinstudier (t.ex. med ett existerande vaccin som kontrollgrupp). De föreslår att ev. kunna fortsätta med placebo-kontrollgrupper hos de där risken för allvarlig sjukdom är låg (t.ex. bland yngre individer)
  • För att undvika utvecklingen av nya varianter påpekar det att det är extremt viktigt att hålla smittspridningen nere, detta i kombination med smittskyddsåtgärder som att hålla avstånd och använda munskydd.
  • På denna punkt anger de även att en strategi kan vara att vaccinera områden med hög smittspridning, eller s.k. ringvaccinering kring känsliga individer. T.ex. kan vissa vaccin kanske komma att fungera som post-expositionsprofylax och då kan sådan inriktning vara fördelaktig när vaccintillgången är begränsad (som den globalt sett ser ut att vara några år framåt).
  • Möjligen kan vaccin som inriktas på slemhinnemedierad (IgA-) immunitet ge oss sådana möjligheter: t.ex. Vaxarts orala vaccin, eller intranasala vaccin. Slemhinnemedierad immunitet tros nämligen vara särskilt viktig för att kunna reducera transmission.
  • De anger att det även behövs en internationell diskussion kring vilka antigenkomponenter som bör ingå i framtida versioner av vaccin (för att kunna motverka ev. nya varianter), och redovisar i tabell 2 (se skärmdumpen nedan) mutationer som tycks varit gemensamma för
    flera varianter.
Table 3 Krause et al. Table 3 Krause et al. DOI 10.1056 NEJMsr2105280

3. Preprintstudie tyder återigen på relativt gott skydd av vaccinen mot deltavarianten – inklusive från Modernas mRNA-vaccin

Slutligen finns en relativt ny preprintstudie där ett stort antal individer ingår, från Ontario i Kanada (Twitter-tråd här, utifrån denna studie av Nasreen et al.).
  • I studien hade runt 1000 individer drabbats av delta-varianten, varav ~280 vaccinerade med Pfizer (av totalt 34 790 som fått vaccinet i studien), 56 vaccinerade med Moderna (av 7814) och 22 vaccinerade med AstraZenecas vaccin (av 5919).
  • Modernas vaccin var (som väntat) också effektivt mot delta-varianten B.1.617.2: Både mot symptomatisk (70-72% skydd räknat 14-21 dagar efter dos 1), och mot svår/dödlig (95-96% skydd) COVID-19 orsakad av denna variant av SARS-CoV-2.
  • De övriga vaccinen var också effektiva mot svår/dödlig COVID-19 orsakad av delta, ~78-96%, och som ses i tabellen nedan, runt 56-87% mot symptomatisk COVID-19. Dock sekvenserades inte alla fall av delta här, utan analysen bygger ffa. på indirekta mutationsanalyser (som överlag korrelerade väl med de 538 prover som hade sekvenserats).
  • I preprintstudien har de även med fall av beta (B.1.351). Där har ju tidigare data från en mindre studie tytt på att AstraZeneca inte är effektiv mot beta-varianten (beskrivet i mitt tidigare inlägg, samt i denna NEJM-studie).
  • I den nya studien tycks en första dos av AstraZenecas vaccin ge ett visst (runt 48-50%, 95% CI 28-66) skydd mot symptomatisk COVID-19 orsakad av beta (B.1.351) eller gamma (P.1)-varianterna, men skyddet mot svår sjukdom är desto bättre med 82-83% (95%CI 66-92). Därmed bör skyddet även vara bättre efter två doser (ses t.ex. för Pfizers vaccin i tabellen nedan, inklusive just för beta/gamma-varianterna).
  • Återigen visar datan därmed att just två doser ger betydligt bättre skydd. Men Modernas vaccin (som har betydligt högre mRNA-mängd, 100 µg, än Pfizers vaccin, 30 µg, per dos) tycks alltså kanske skydda något bättre, enligt vissa mått. Detta stämmer med en del annan immunologisk data (se t.ex. detta tidigare inlägg, och denna preprintstudie).
  • För få fall av varianten delta fanns för att bedöma skyddet mot delta efter två doser av Modernas och AstraZenecas vaccin, men det var 87% från Pfizers mot symptomatisk sjukdom (95% CI 64-95)
  • Mer om skyddet mot delta finns i mitt tidigare inlägg.
Med vänliga hälsningar,
Jonathan Cedernaes
Leg. läkare, PhD/senior forskare
 
 
Nedan tabell 3 som visar skyddet mot olika varianter, från Moderna, Pfizer och AstraZenecas vaccin, utifrån Ontarios data, i preprintstudien av Nasreen et al. (DOI: 10.1101/2021.06.28.21259420)
Nasreen et al. Table. 10.1101/2021.06.28.21259420
Read more →

Biverkningarna ovanligare än först rapporterat, men vanligare vid tidigare COVID-19 och heterolog prime-boosting

  • Heterolog prime-boosting kallas även så kallad vaccinmixing, där olika vaccin ges vid dos 1 kontra 2. En mindre studie i The Lancet visar att detta ger högre frekvens av systemiska – men övergående – biverkningar.
  • En stor genomgång av data för över 600 000 doser, i The Lancet Infectious Diseases, visar samtidigt att förekomsten av biverkningar tycks vara lägre än vad fas 3-studierna för respektive vaccin hade funnit (baserat på analys för Pfizer och AstraZenecas vaccin). Som tidigare beskrivet visar studien att de med tidigare COVID-19 har betydligt högre förekomst av biverkningar – både systemiska och lokala.
  • Samma studie finner att en dos vaccin över tid ger allt bättre skydd mot SARS-CoV-2-infektion (men frånvaro av skydd före dag 12). 
  • Möjlig modulering av BMI eller bukfetma kan föreligga i vaccinskyddet, något en studie av Watanabe et al. även finner på antikroppssidan, fast enbart utifrån mått för central fetma, dvs. inte BMI (ett sämre mått på ofördelaktig vikt).
  • För mer om heterolog prime-boosting, se mitt tidigare inlägg här.
 

1. Heterolog prime-boosting ger högre frekvens av systemiska – men övergående – biverkningar

I en studie i The Lancet rapporterar Shaw et al. om det initialt observerade, självrapporterade biverkningsmönstret när man mixar vaccin, s.k. heterolog prime-boosting (sammanfattning på Twitter här). Detta utifrån den brittiska kliniska försöksstudien COM-COV. En senare preprintstudie från COM-COV tycks – i linje med andra studier – visa ett starkt (in vitro-baserat) immunsvar mot COVID-19 när man har olika vaccintyp vid första kontra den andra dosen.
  • I den nya studien av Shaw et al., jämför de kombinationer av AstraZenecas och Pfizers vaccin. I COM-COV kör de olika intervall (4 eller 12 veckor; här rapporteras deskriptiv data för 28-dagars intervallen). Detta i en randomiserad design:
  • Vissa får därmed AstraZeneca (ChAd) som första vaccin; andra Pfizer (BNT). Därefter får deltagare endera som andra vaccindos, för att ge fyra möjliga vaccinkombinationer (se bilden nedan)
  • De fann väsentligen att de som fick en blandning (mixing, heterolog kombination) fick högre reaktogenicitet: Systemiska biverkningar såsom feber, huvudvärk, illamående och frossa var vanligare hos de som fått Pfizer + AstraZeneca (oavsett ordning) eller tvärtom, kontra de som fått samma vaccin för bägge doser.
  • För feberkänsla:
    • ~34% av de som fick AstraZeneca som (prime) följt av Pfizer (kombinationen “ChAd/BNT” i figuren nedan);
    • ~10% rapporterade detta som fick AstraZeneca både dos 1 & 2 (“ChAd/ChAd” i figuren nedan);
    • ~41% som fick Pfizer följt av AstraZeneca (BNT/ChAd);
    • ~21% av de som fick Pfizer dos 1 & 2 (BNT/BNT)
Heterologous mixing side effect frequency. From Shaw et al. The Lancet. 2021
  • Biokemiska data erhölls från 100 deltagare (dag 0, pre boost, samt 7 dagar post den andra booster-dosen) och visade inga deskriptiva skillnader i avvikande laboratorievärden (inklusive trombocyter)
  • Biverkningarna kan vara än mer förekommande hos yngre (här studerades bara deltagare >50 år; 426 individer). Se även nästa studie (punkt 2), något som skulle stämma med tidigare data för COVID-19-vaccinen (se sammanställning här).
  • Författarna anger att de studerar om användning av paracetamol kan minska frekvensen av dessa biverkningar (sådan användning var mycket vanlig i fas 3-studierna, se här). Användning av paracetamol uppmanades till i ovanstående del av COM-COV-studien, och frekvensen följde biverkningsmönstret för de olika vaccinkombinationerna.
  • Samma studie i Storbritannien ska även studera hur antikroppar och T-celler utvecklas hos deltagare som fått Pfizer eller AstraZeneca som förstados, följt av Novavax (subunitvaccin) eller Moderna (slumpat) som boosterdos. I USA pågår en studie som ska studera en kombination av J&Js (Ad26) och Modernas (mRNA-1273) vaccin.

 

2. Biverkningar av vaccinen är mindre vanliga än tidigare rapporterat, men tidigare COVID-19 ökar frekvensen

En studie av Menni et al. i The Lancet Infectious Diseases har studerat data för 655 590 givna vaccindoser, varav de flesta var av AstraZenecas vaccin (ChAdOx1; 345 280 individer), eller av Pfizers vaccin (BNT162b2; 282 103 individer). En betydligt mindre andel hade fått två doser (ej mixing utan vanlig tvådos-serie) – 28 207 deltagare.
  • Tidigare studier har funnit att tidigare COVID-19 ökar risken för biverkningar när man vaccineras. I den nya studien observerade de också högre frekvens (runt 60-190%) av systemiska biverkningar hos de som haft kontra inte haft tidigare COVID-19 (36% kontra 12% för Pfizers vaccin; 53% kontra 33% för AstraZenecas vaccin). Dvs. för vissa biverkningar var förekomsten runt tre gånger så hög för de som tidigare hade haft COVID-19.
  • Vid tidigare COVID-19 var förekomsten av systemiska biverkningar även förhöjd vid den andra dosen, jämfört med de som aldrig hade smittats med SARS-CoV-2 (se bilden nedan; ungefär lika hög förekomst som efter dos 1).
  • Även lokala biverkningar var vanligare vid tidigare COVID-19 (runt 20% vanligare för Pfizer, 40% vanligare för AstraZeneca)
  • Den lägre frekvensen för Pfizers vaccin kan spegla den lägre reaktogenicitet som brukar ses efter dos 1 kontra 2 av Pfizer (medan AstraZeneca ger högre reaktogenicitet vid dos 1 kontra 2 (beskrivet i min tidigare översikt här)
  • De vanligaste biverkingarna var huvudvärk och trötthet. Eventuella biverkningar sågs som regel inom 24 timmar från en erhållen dos och varade därefter i snitt nästan precis en dag (~1.01).
  • Den andra dosen av Pfizers vaccin gav mycket riktigt i enlighet med tidigare data högre reaktogenicitet kontra första dosen (22% kontra 11.7-13.5%). Som antyds av ovanstående siffror var alltså förekomsten av systemiska biverkningar signifikant vanligare efter förstadosen av AstraZenecas (33.7%) kontra Pfizers COVID-19-vaccin (13.5%)
  • I likhet med fas 3-studierna, fann författarna att yngre individer (≤55 år) mer frekvent rapporterade lokala och systemiska biverkningar, för bägge vaccin. Därtill fann de signifikant högre förekomst av biverkningar hos kvinnor (se bilden nedan – systemiska biverkningar till vänster, lokala till höger).
  • Detta stämmer med rapporteringsdata i VAERS, beskrivet av CDC, där de flesta (~79%) inrapporterade biverkningar gjordes av kvinnor. Kvinnor hade vid det laget fått 61.2% av alla doser; medelåldern för de som rapporterade till deras system VAERS var 42 år.
  • Möjlig bias är liksom i första studien, att deltagarna här är något äldre än i fas 3-studierna. Sen kan det ha funnits skev förekomst eller rapporteringsbias: Datan bygger på symptomdata i COVID-19 symptom study app; men annan data har indikerat att den kan återspegla slumpmässigt insamlad faktisk data i samhället väl (se t.ex. denna artikel)
  • I likhet med tidigare studier (se t.ex. min tidigare sammanställning här) fann forskarna att redan första dosen gav ett visst skydd mot infektion med SARS-CoV-2: Skyddet (relativ riskreduktion) dag 12-20 var 58% för Pfizers vaccin och 39% för AstraZenecas vaccin. Detta var utifrån självrapporterad testdata (PCR eller snabbtest) i appen, jämfört med ovaccinerade individer som också testades för SARS-CoV-2. 
    • Notera att dessa siffror gäller för situationen före varianten Delta (b.1.617.2), började spridas. Den varianten sänker skyddseffekten något, särskilt efter enbart en dos (sammanställning här).
  • Dag 21-44 och 45-59 gav en dos Pfizers vaccin en skyddseffekt på 69 respektive 72%. En dos AstraZenecas vaccin gav en skyddseffekt (relativ riskreduktion) på 60% dag 21-44 efter vaccinering (AstraZenecas vaccin har ej använts lika länge).
  • Intressant nog såg de som något väntat ett åldersberoende skydd: De ≤55 år hade högre relativt skydd (70%) kontra de ≥55 år (61%). De utan komorbiditeter hade också ett högre skydd (69% kontra 54% hos de med minst en komorbiditet).
  • Därtill sågs noterbart antydan till modulering av kön (kvinnor 69%, män 61%) samt för BMI, för skyddet av en dos vaccin. Vid BMI <30 observerades 69% skyddseffekt [95%CI -71,-67] kg/m2 kontra 63% [59-67%] vid BMI≥30 kg/m2 (se även nedan).
  • Twitter-trådformat för denna studie här. I bilden nedan framgår den självrapporterade förekomsten (som proportion) av olika biverkningar, med lokala biverkningar i de högra panelerna, systemiska biverkningar i de vänstra panelerna. Skillnaden i förekomst för de som haft kontra inte tidigare haft COVID-19 är markerad.

3. Ytterligare stöd (preprint) för att mått på ohälsa reducerar det immunologiska svaret på COVID-19-vaccin

  • BMI-fynden gällande vaccineffekt ovan (under punkt 2) liknar något denna mindre, italienska studie publicerad i Diabetes/Metabolism Research and Reviews (tidigare preprint här) där deltagare ≥18 år och med stabil vikt (±5 kg senaste 3 månaderna) ingick. Deltagare screenades för tidigare COVID-19 med frågor och serologi.
  • Vad gäller BMI var 63% inom normalintervallet, men ~61% (n=53) hade central fetma (midjeomfång ≥80 cm hos kvinnor; ≥94 cm hos män; de tycks ha använt Europa-specifika riktlinjer för dessa gränsvärden)
  • De fann att de med allt högre midjeomfång hade lägre nivåer av antikroppar efter den andra dosen av Pfizers vaccin (skillanden i titer rapporterades som 27% lägre i de med kontra utan central fetma, enligt midjeomfång, i deras preprint). Däremot såg de ej att högt BMI var kopplat till ett sämre vaccinsvar. De såg däremot att en indelning för kvartilerna för midjeomfång också gav skillnader i vaccinsvaret på antikroppssidan.
  • Därtill observerade de att rökare hade ett försämrat vaccinsvar (1099 kontra 1921); samma gällde vid hypertoni (650 kontra 1911) och dyslipidemi (534 kontra 1872 hos de med normala lipidnivåer och utan lipidsänkande farmakologisk behandling).
  • En modulering av bukomfång, diabetes, hypertoni – och till viss del hyperlipidemi – höll även i deras multivariata modell, där de även kunde kontrollera för tiden sen provet togs. Dock försvann associationen driven av bukomfång när de inkluderade DEXA-bedömd fettmassa. De tolkar därmed detta som att det just kan vara fettmassa som är den underliggande orsaken till att bukomfång var kopplat till sämre vaccinsvar.
  • Notera att detta bara tittar på antikroppar och därmed inte bedömt hur T-cellssvaret ser ut.
  • De rapporterar vidare att självrapporterade biverkningar efter varken första eller andra dosen var kopplat till mängden antikroppar som sen bildades (dvs. det immunologiska svaret på vaccinen). De beskriver vidare (men visar inte datan) att mått för övervikt/fetma, såsom bukomfång och BMI inte var kopplat till frekvensen av rapporterade biverkningar.
Med vänliga hälsningar,
Jonathan Cedernaes
Leg. läkare, PhD/senior forskare
Read more →

Vaccinens skyddseffekt ytterligare bekräftad mot varianten Delta – framförallt efter två doser vaccin

Ytterligare studier om skyddet av en kontra två vaccindoser mot olika former av COVID-19 orsakad av varianten delta (B.1.617.2): Återigen tycks skyddet relativt välbevarat efter två doser.
 
Mot sjukhuskrävande COVID-19 tycks dock skyddet ganska bra redan efter en dos, men då finns t.ex. alltså fortfarande en högre risk för mild till måttlig COVID-19, samt större risk för asymptomatisk infektion, med den risk det medför för att mer eller mindre obemärkt föra smittan vidare.
 
Samtidigt beskrivs nu en eventuellt än större nytta – pga. utbredningen av den allvarligare delta-varianten – med AstraZenecas vaccin hos yngre vuxna. Slutligen lite kort kring risken för vissa grupper av barn att (utifrån en låg grundrisknivå) drabbas av svår COVID-19, där tillstånd som typ 1-diabetes, hjärtkärl-avvikelser och fetma sticker ut som riskfaktorer.
 
 

1. Ytterligare analyser bekräftar att vaccinen skyddar mot delta (B.1.617.2), men återigen med betydligt sämre effekt efter enbart en dos

I bl.a. The Lancet redovisas nya beräkningar för hur väl de olika vaccinen skyddar mot delta-varianten av SARS-CoV-2. Väsentligen ses samma bild som har rapporterats tidigare (tidigare sammanställning här).
  • Här analyserades runt 20 000 infektioner med SARS-CoV-2, under den period då varianten delta har spridits i regionen. Liksom flera andra analyser från Public Health England, finner de att delta-varianten tycks öka risken för sjukhuskrävande COVID-19.
  • I Lancet-artikeln ökade risken för sjukhuskrävande COVID-19 med över 80% jämfört med alpha (B.1.1.7)-varianten, en risk som också noterades när enbart icke-vaccinerade individer undersöktes (tabell S3).
  • Detta kan dock ha viss bias, liksom det kan finnas för estimaten av smittspridningsfördelar (transmission, eller termen som vissa föredrar, “fitness”). De senare kan ha bias av en eventuell så kallad founder-effekt (för ett sådant exempel, se denna publikation i Nature, som kanske kan ge en föraning om vad sommaren 2021 kan medföra om gränserna öppnas för mycket).
  • För skyddseffekten av vaccin, såg de en tilltagande effekt även räknat längre från vaccinationsdatumet, dvs. efter 28 dagar, räknat från första dosen (gäller dock ej mot all form av SARS-CoV-2-infektion, se nedan). Effekten mot sjukhuskrävande COVID-19 var relativt välbevarad efter första dosen, men tycktes bli ännu bättre efter den andra dosen:
  • Mot all form av SARS-CoV-2 (PCR-bekräftad), var skyddet av två doser av Pfizer-BioNTechs vaccin, räknat 14 dagar efter dos 2, runt 79% mot delta-varianten, att jämföra med ~92% mot alpha (B.1.1.7, identifierad med S gene target failure; SGTF, via qPCR).
  • Motsvarande skydd från AstraZenecas vaccin ChAdOx1 var lägre, runt 60% mot delta-varianten, att jämföra med runt 73% mot alpha-varianten. Dessa resultat var justerade för bl.a. ålder, kön, temporal utveckling av fall när provet togs, samt föregående antal SARS-CoV-2-tester. De två olika vaccintyperna jämfördes inte formellt med varandra.
  • Skydd mot all form av SARS-CoV-2 (PCR-bekräftad) var betydligt lägre, runt 12 (95% CI 0-22) till 30% efficacy för Pfizers vaccin, och 7 (95%CI -7, 19) till 18% för AstraZencas vaccin (de högre, senare siffrorna räknat först 28 eller fler dagar efter första dosen, då skyddet enligt ovan var högre).
  • När de undersökte de med symptomatisk COVID-19, fann de att vaccinen gav ett något högre skydd mot delta-varianten efter en dos (18-33% för Pfizers vaccin, 23-33% för AtraZenecas).
  • De fann intressant nog att de i åldern 5-9, som alltså inte är vaccinerade, hade en relativt högre andel av varianten delta kontra alpha, jämfört med andra åldrar (se figur S4).
 
En nyare preliminär analys från Public Health England rapporterar samtidigt om skyddet mot sjukhuskrävande COVID-19 orsakad av just samma delta-variant av SARS-CoV-2:
  • De studerade 14 019 symptomatiska fall av denna variant, varav 166 lades in på sjukhus.
  • De fann ett liknande skydd mot sjukhuskrävande COVID-19 från både Pfizers och AstraZenecas vaccin, även efter en (94%) kontra två doser (96%) med Pfizers BNT162b2-vaccin, medan skillnaden var större (71 respektive 92%) för skyddet från 1 kontra 2 doser av AstraZenecas ChAdOx1-vaccin.
Delta tyckts alltså i övrigt ge:
Table S4 The Lancet Sheikh et al. 2021

2. Ändrad risk-nytta-analys för AstraZenecas vaccin, i och med ökningen av varianten delta?

Enligt en analys som presenteras i Financial Times, har den svårare sjukdomsbild som SARS-CoV-2-varianten delta (B.1.617.2) i snitt ger, gjort att det nu är lägre risk – för cerebral sinusventrombos av AstraZenecas vaccin – för en 30-39-åring, jämfört med att hamna på IVA pga. COVID-19 orsakad av delta-varianten.
  • Detta tar dock inte i beaktande att man nu vet hur man behandlar cerebral venös trombos (CVT/CVST), och att den absoluta risken för svåra skador av detta beskrivs som låg.
  • Därtill ger vaccin som bekant andra fördelar, såsom indirekt skydd av andra i omgivningen från COVID-19. 
  • När man i Storbritannien tidigare i vår valde att råda mot vaccinering med just AstraZenecas vaccin för de under 40 år, låg siffran att hamna på IVA pga. COVID-19, på 0.8 / 100k. I och med delta beskrivs risken under loppet av 16 veckor ha mer än fördubblats till 1.9 / 100k.
  • Risken för åldersgruppen 30-39 att utveckla cerebral sinusventrombos beräknas till 1.5 per 100k.
  • I BMJ presenterade för övrigt tidigare (i april) en sammanställning där de beskriver att data tyder på att risken för cerebral sinusventrombos (CVT) är runt 7 gånger högre (39 / 100k) pga. COVID-19, jämfört med den kopplad till Pfizers och Modernas vaccin.
  • Detta utifrån en preprint av Taquet et al., som även finner att risken för CVT pga. COVID-19 är runt 4 gångre jämfört med matchade influensakohorter.
  • EMA har tidigare gjort en grafisk presentation analys där de har jämfört risken för vaccinutlöst trombocytopeni (dvs. ej per definition just CVT), jämfört med risken att hamns på sjukhus eller IVA, eller dö, till följd av COVID-19. Detta var dock före delta hade börjat ta över i t.ex. Storbritannien och gäller hela EU.
 

3. Vaccination av barn och risker för barn med underliggande sjukdomar

Slutligen lite längre men enkel läsning i Nature och The Atlantic som går igenom data och studier som talar för kontra mot behovet av att vaccinera barn i t.ex. en fullt vaccinerad vuxen befolkning. T.ex. har en tidigare preprintstudie tytt på att yngre individer som väntat från ett indirekt skydd mot COVID-19, när äldre snabbt vaccinerades i Israel (se här) – en studie som som sedermera publicerats i Nature Medicine.
 
Samtidigt visar nya studier att vissa barn med vissa underliggande sjukdomar – liksom vuxna – har betydligt förhöjd risk för svårare COVID-19:
  • Utifrån en analys av 43 465 barn i åldersgruppen ≤18 år, var behovet av sjukhuskrävande vård för COVID-19 tydligast för barn med typ 1 diabetes (justerad relativ risk (aRR) 4.6, 95% CI 3.9-5.4), fetma (aRR 3.07, 95%CI 2.7-3.5), samt för barn med kardiovaskulära avvikelser (aRR 1.72, 95%CI 1.5-2.0). Typ 1- och 2-diabetes utgjorde ~300 fall (0.7%) vardera av förekomsten av totala underliggande sjukdomarna hos de undersökta barnen.
  • Bland sjukhuskrävande fall av COVID-19, var risken för svåra fall (behov av IVA-vård, mekanisk  ventilering eller död), högst för barn med typ 1 diabetes (aRR 2.38), hjärtkärl-avvikelser (aRR 1.72) samt för epilepsi/krampanfall (aRR 1.71). Även fetma (1.42) var signifikant liksom svårare sömnstörningar (aRR 1.26) såsom sömnapné.
  • I övrigt var astma (10.2%) och neuro-utvecklingsstörningar (3.9%), liksom fetma (2.5%), bland de vanligaste underliggande åkommorna. Analysen använde multivariata linjära modeller för att kunna kontrollera för patient- och sjukhuskarakteristika (800 sjukhus ingick, från USA).
  • Analysen kan ha viss bias medger författarna (t.ex. var fetma faktiskt underrepresenterat  jämfört med nationell statistik) och trots att de hade data från 800 sjukhus, kan de ha missat riskförhöjande signaler för mer ovanliga tillstånd.
  • Risken för barn att drabbas av sjukhuskrävande COVID-19 är enligt en tidigare MMWR-analys runt 20 gånger lägre än för vuxna (8 kontra 164.5 per 100 000 invånare), men en av tre  sjukhusvårdade barn hamnade enligt den analysen på IVA.
  • Detta är ev. en bild som varianter som delta kan försämra, i och med att den liksom B.1.1.7/alpha, tycks öka risken för sjukhuskrävande COVID-19 (för alpha och beta tyder tidigare studier på att riskökningen ses i alla åldrar, se även denna studie i The Lancet Infectious Diseases)
  • Barn kan för övrigt enligt flera analyser föra COVID-19 vidare i samma utsträckning som vuxna, t.ex. enligt noggranna prospektiva analyser (sammanställning här), samt enligt kommande data, och ha samma virusmängder som vuxna. Därtill har flera gånger fler barn i gruppen 12-17 år  behövt sjukhusvård pga. COVID-19, jämfört med antalet som brukar behöva sjukhusvård under tidigare influensasäsonger.
Med vänliga hälsningar,
Jonathan Cedernaes
Leg. läkare, PhD/senior forskare
Read more →